秝林醫療慢病管理平臺是指按照國家政策和管理指南，圍繞常見(jiàn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、慢阻肺等）的管理流程，開(kāi)展慢病預防、篩查、干預、治療、康復行為，慢病數據互聯(lián)互通，實(shí)現院內慢病人群的健康全周期健康跟蹤與服務(wù)，為臨床研究提供數據支撐。

產(chǎn)品可用于醫院慢病管理，區域慢病管理，慢病科室，縣域慢病管理中心等場(chǎng)景。

（一） 建設背景

慢病是我國居民的主要死亡原因和疾病負擔，國家近年來(lái)高度重視慢病的防控和管理，在《“健康中國2030”規劃綱要》中，明確提出了要實(shí)施慢性病綜合防控策略，《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術(shù)方案》，為縣域慢病的分級診療提供了技術(shù)指導。

（二） 業(yè)務(wù)流程

（三） 核心功能

慢病患者發(fā)現/建檔		全病程跟蹤/病歷整合		定期健康評估/隨訪(fǎng)
在門(mén)診、住院、體檢環(huán)節主動(dòng)發(fā)現或搜集符合要求的慢病患者進(jìn)行分科建檔		集成門(mén)診/住院/體檢數據，輔助醫生全面掌握患者疾病發(fā)展各個(gè)階段的信息和變化情況		慢病高危人群、慢病患者進(jìn)行長(cháng)期跟蹤隨訪(fǎng)和定期健康評估，服務(wù)形式包括線(xiàn)上和線(xiàn)下
慢病復診管理		健康宣教		健康指導&健康處方
利用信息系統和慢病治療規范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫院定期復診		對不同人群開(kāi)展線(xiàn)上慢病預防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫生根據患者個(gè)體情況，通過(guò)系統下達用藥、飲食、運動(dòng)心理指導等各種干預措施
	慢病監測和預警		業(yè)務(wù)監管
	支持居民通過(guò)院內外監測設備或手動(dòng)輸入的形式持續更新重點(diǎn)監測數據，形成持續化管理數據		支持按需導出業(yè)務(wù)統計報表。同時(shí)支持面向管理過(guò)程，以折線(xiàn)、柱狀圖、餅圖等形式的多 維統計視圖

（四） 產(chǎn)品特點(diǎn)

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進(jìn)行任務(wù)分配，智能預警模型，提質(zhì)增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專(zhuān)家共識要求，內置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風(fēng)險評估、

              10+診療評估、500+隨訪(fǎng)問(wèn)卷、20+監測方案、2000+宣教方案，同時(shí)能夠結合終端需求進(jìn)行優(yōu)化

       可延展性強   

               滿(mǎn)足縣域慢病和單體醫院慢病管理的需求，在一套方案中能提供覆蓋診前、診中和診后的全流程產(chǎn)品服務(wù)

               支撐

       一體化設計

               系統以“管理一體化、業(yè)務(wù)一體化、數據一體化、技術(shù)一體化、軟硬一體化”作為產(chǎn)品設計整體理念

（五） 應用場(chǎng)景

“千縣工程”	醫院慢病中心	藥企/藥房
專(zhuān)科聯(lián)盟	醫共體	區域/縣域慢病管理中心

（六） 業(yè)務(wù)拓展功能

慢病門(mén)診醫生工作站（his插件）

會(huì )員積分

遠程門(mén)診 遠程會(huì )診

雙向轉診

慢病篩查設備

互聯(lián)網(wǎng)醫院（在線(xiàn)復診、慢病續方）