秝林縣域（區域）慢病管理解決方案是指通過(guò)建設縣域（區域）的慢病健康綜合管理平臺，組織協(xié)調區域醫療衛生資源，協(xié)同下級機構聯(lián)動(dòng)開(kāi)展對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、慢性腎病等慢病患者的管理。

通過(guò)覆蓋轄區內慢病人群、社區和醫聯(lián)體單位，實(shí)現慢病信息共享和統一管理。運用日常監護、疾病預防、健康教育、信息整合、遠程監測、院外康復、隨訪(fǎng)等方式，保持對慢病人群健康全周期的跟蹤與服務(wù)，提高區域內慢病患者的發(fā)現、治療、管理規范化水平，實(shí)現“六病”定期篩查、精準治療、有效恢復、減少復發(fā)，降低死亡率。

政策背景

近年來(lái)，國家高度重視慢病的防控和管理，通過(guò)發(fā)布一系列慢病防控與管理政策，來(lái)提升對慢病人群的管理能力，滿(mǎn)足居民日益增長(cháng)的醫療健康服務(wù)需求。

在《“健康中國2030”規劃綱要》、《關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見(jiàn)》、《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術(shù)方案》、等多個(gè)政策中，均提出對慢性病防治和規劃方面的要求?！蛾P(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見(jiàn)》中重點(diǎn)提出，要統籌建立包含區域慢病管理中心在內的五大臨床服務(wù)中心，開(kāi)展疾病預防、篩查、診治、護理、康復等一體化服務(wù)。

區域多層多級的慢病業(yè)務(wù)組織模式

便捷一體化服務(wù)，業(yè)務(wù)數據互聯(lián)互通

                                           平臺功能

患者發(fā)現		患者檔案		信息整合
智能篩選患者入組?；颊呖蛇x擇醫生團隊簽約，建立穩定醫患關(guān)系，提升醫患溝通滿(mǎn)意度和效率		建立完整的患者檔案信息，可通過(guò)個(gè)案信息和健康畫(huà)像，了解患者動(dòng)態(tài)的慢病檔案		平臺自動(dòng)關(guān)聯(lián)HIS、體檢等系統里的患者個(gè)人信息和電子病歷，按就診時(shí)間軸形成完整健康視圖?；颊咭部芍鲃?dòng)上傳個(gè)人記錄
慢病復診管理		健康宣教		健康指導&健康處方
利用信息系統和慢病治療規范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫院定期復診		對不同人群開(kāi)展線(xiàn)上慢病預防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫生根據患者個(gè)體情況，通過(guò)系統下達用藥、飲食、運動(dòng)心理指導等各種干預措施
人群分類(lèi)		全程管理		業(yè)務(wù)協(xié)同
患者分層分級分類(lèi)進(jìn)行管理，醫生可自定義個(gè)性化標簽，方便后期篩選		圍繞管理目標為患者制定標準化的管理路徑，支持多科室共享患者信息，通過(guò)評估、隨訪(fǎng)、宣教、干預、跟蹤、復診等方式管理患者		平臺支持遠程門(mén)診、遠程會(huì )診、遠程聯(lián)合門(mén)診、雙向轉診等業(yè)務(wù)進(jìn)行協(xié)同管理
	自我管理		數據分析監管
	患者通過(guò)患者端口，不斷進(jìn)行自我管理，提升健康管理意識		對慢病數據進(jìn)行分析，通過(guò)慢病管理駕駛艙，展示管理情況等數據

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進(jìn)行任務(wù)分配，智能預警模型，提質(zhì)增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專(zhuān)家共識要求，內置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風(fēng)險評估、

              10+診療評估、500+隨訪(fǎng)問(wèn)卷、20+監測方案、2000+宣教方案，同時(shí)能夠結合終端需求進(jìn)行優(yōu)化

       一體化設計   

               系統以“管理一體化、業(yè)務(wù)一體化、數據一體化、技術(shù)一體化、軟硬一體化”作為產(chǎn)品設計整體理念

       區域協(xié)同化

               建設區域（縣域）慢病管理協(xié)同體系，推進(jìn)區域（縣域）慢病的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上

               下聯(lián)動(dòng)”的政策

可擴展服務(wù)

慢病并發(fā)癥篩查 設備		可穿戴設備		物聯(lián)網(wǎng)平臺
通過(guò)設備，篩查患者可能存在的并發(fā)癥		獲取患者監測信息，并納入健康檔案		對設備的數量、位置、綁定人員進(jìn)行編輯管理，對用戶(hù)使用情況實(shí)時(shí)監控
	互聯(lián)網(wǎng)醫院		健康課堂
	互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理，開(kāi)展在線(xiàn)復診、慢病續方、處方流轉等服務(wù)		實(shí)現慢病健康教育活動(dòng)一體化管理，開(kāi)展各種線(xiàn)上+線(xiàn)下活動(dòng)