防范慢病管理“”診療、檢查、管理“”脫節

    我國基層慢病管理體系中長(cháng)期存在著(zhù)一些待完善的地方，部分基層出現醫院臨床只負責“治”，體檢部門(mén)只負責“檢”，社區管理只負責“量”，存在三方脫節的情況。
    這種情況導致基層慢病管理始終不盡人意。國家對基層公共衛生服務(wù)的投入與實(shí)際效率并沒(méi)有形成鮮明的正比，同時(shí)也造成大量的社區慢病患者流失到上級醫院，使基層醫院白白丟失社區這一塊大好的市場(chǎng)。
    那么，如何走出適合我國基層慢病管理發(fā)展的新路子，使社區慢病管理很好地盤(pán)活基層醫院呢？

基層慢病管理要走醫防融合之路
    很長(cháng)一段時(shí)間，在基層慢病管理領(lǐng)域中，“醫”和“防”是分離的。
“醫”主要指臨床治療工作，“防”主要指公共衛生服務(wù)，再通俗一點(diǎn)就是指社區的慢病隨訪(fǎng)及管理。
    “醫”和“防”在醫療衛生機構中分屬不同的部門(mén)，自成體系，平行發(fā)展，很少有所交集，不利于提高基層慢病管理水平。    要促進(jìn)慢病管理的醫防融合，家庭醫生簽約為第一抓手。 以“未病先預防、小病不出鄉、大病不出市”為目標，做實(shí)做細，做好家庭醫生簽約以及基本公共衛生服務(wù)。
    做好家庭醫生團隊建設，形成以全科醫生為核心，公衛人員為輔助，其他人員積極參與的新型家庭醫生團隊模式，從形式上形成醫防融合。
負責醫療的全科醫生與負責預防的公衛人員分擔轄區慢病管理的“醫”和“防”，共同管理轄區的慢病患者，在團隊內及時(shí)溝通、相互促進(jìn)，從管理上達到醫防融合。

    從而，改變以往以疾病治療為中心的觀(guān)念，逐步向以健康管理為中心的理念轉變。建設“未病早預防、小病不出鎮、重癥有會(huì )診、轉診有對口”的一套完整的醫防融合體系，形成家庭醫生簽約服務(wù)下特有的慢病管理模式。

實(shí)行區域內慢病信息資源共享
    要建設以區域內“互聯(lián)互通”的醫聯(lián)體健康信息平臺，推動(dòng)慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康檔案，包括醫療檢驗結果、體檢結果、影像資料、就診住院記錄、慢病隨訪(fǎng)等，實(shí)現了區域內跨機構的慢病大數據共享共用。通過(guò)醫聯(lián)體健康信息平臺，搭建慢病三級管理網(wǎng)絡(luò )。 基層醫院向上可以與上級醫院健康信息平臺對接，向下與各村衛生室、各家庭醫生團隊互通， 在醫聯(lián)體內實(shí)現了互聯(lián)互通與資源共享。

    基層醫院可以為患者提供上級醫院的預約掛號，免費轉診，也可以指導鄉村醫生正確的慢病管理，提供用藥指導等。上級專(zhuān)家可以根據這些信息，在業(yè)務(wù)上指導基層醫生，當然，基層醫生也可以通過(guò)健康信息平臺向上級醫生要求援助。健康醫療大數據共享應用可大大提升慢病患者的獲得感，通過(guò)建設慢病管理平臺，向患者提供預約掛號、家庭醫生簽約等服務(wù)、反饋體檢報告、定期推送健教宣教視頻，向慢病患者顯示完整精確的個(gè)人健康檔案，及時(shí)更新患者的健康信息，充分提升慢病患者在基層的健康獲得感。

建立醫聯(lián)體內慢病協(xié)同管理體系

    首先要推進(jìn)慢病信息化集成平臺建設，建立以家庭醫生為核心的醫聯(lián)體內慢病管理協(xié)同管理體系。
    由鄉村醫生對轄區慢病患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、督促按時(shí)服藥、及時(shí)發(fā)現并發(fā)癥。家庭醫生團隊提出個(gè)性化的慢病健康管理方案、用藥指導。如發(fā)現急危重癥，及時(shí)和醫聯(lián)體內的上級專(zhuān)家聯(lián)系。   其次，醫聯(lián)體遠程會(huì )診中心的建立從常態(tài)上打破時(shí)間和地點(diǎn)的限制，開(kāi)創(chuàng )了醫聯(lián)體內慢病協(xié)同管理的網(wǎng)絡(luò )智能新模式?；鶎俞t生可以通過(guò)遠程網(wǎng)絡(luò )把轄區慢病管理中發(fā)現的急危重病例或者難治性慢病病例提供給遠程會(huì )診中心的專(zhuān)家，由專(zhuān)家根據各種數據進(jìn)行細致地分析，合理的判斷，提出個(gè)性化的治療方案。所以，要推動(dòng)基層醫院高質(zhì)量發(fā)展，提高慢病管理質(zhì)量，要以醫聯(lián)體建設為載體，建立完善的慢病協(xié)同管理體系、探索慢病規范化管理流程，建立慢病個(gè)性化管理方案，逐步實(shí)現基層慢病 “輕癥留基層，重癥要上轉，恢復回基層”的閉環(huán)式管理模式。 
推行各級慢病防治機構的整體融合
    近幾年，在各級政府的推動(dòng)下，胸痛中心、慢病管理中心等醫療中心的建設，推動(dòng)了很多省市醫療機構救治水平的提升。同時(shí)，形成上下聯(lián)動(dòng)機制，不斷推動(dòng)醫療中心的救治向基層延伸，為基層慢病的救治提供了安全保障。這種聯(lián)動(dòng)模式，最終將助力實(shí)現慢病防治的區域內整體融合。 要切實(shí)開(kāi)展醫防融合，把家庭醫生簽約落到實(shí)處；建立健全基層醫院和上級醫院之間分級診療的綠色通道；不斷提升基層慢性病疑難重癥救治能力；讓居民充分享受到在基層首診，通過(guò)家庭醫生簽約服務(wù)帶來(lái)的實(shí)惠和便利，把社區慢病患者留在基層。